厘清职责权限，让基层成为疫情防治主体
新型冠状病毒肺炎疫情（以下称“新冠肺炎”）牵动人心。每日公布的新增疑似、确诊等病例数成为公众关注焦点，各方都希望从中了解疫情进展情况。但过去的两周时间，新增各类病例的数据与网上各种传言有一定出入，引发大量争议。
我们试举一例，1月30日，浙江宁波新增确诊病例21例，累计41例，也就是说一天时间，确诊数就翻番。为何宁波的新增确诊一日剧增，据宁波卫健委黄加成介绍，1月28日省卫健委将病例确诊权限下放到具有核酸检测能力的医疗机构，不需要省疾控中心复核，这意味着病例确诊和报告的时间会更快。因此，前几天宁波报告的疑似病例在30日一次性订正为确诊病例。
新增确诊病例数的报告机制揭开了当前疫情防治体系的冰山一角，其中蕴含的问题，可能正是疫情不断扩大的一个原因。
确诊程序：僵硬的垂直管理结构
一般来说，医院是发现病例的第一现场，武汉最先曝光疫情被以“传谣罪”约谈的8人，全是一线医生，他们最先发现了不明原因肺炎。所以，报告疑似病例的直接主体一般是医院，医院在发现疫情第一时间应当向疾控或卫生部门报告，也应该直接对公众报告。
确诊病例的报告稍复杂一些，需要通过试剂盒等检验程序确诊，但一般来说，报告主体也应该是医院，并由基层政府汇总数据向上级疾控与卫生部门汇报。中国的疫情报告机制中，报告的责任主体也是医院等一线机构，但报告的对象和方式有一些差异。
现行法律法规和部门规章，涉及疫情信息披露的有多部，《传染病防治法》（2013年修订）及实施办法、《突发公共卫生事件应急条例》（2011年修订）、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》（2006年修订）、《传染病信息报告管理规范》（2015年修订）等。总的来说，中国的疫情报告制度有两条路线：一条是行政体系内的纵向逐级上报，另一条是行政机关对公众的公开发布。
行政体系内的报告路线，对上报时限和内容都有详细的要求，可谓事无巨细、尽快尽早。对外公布，则有很多限制。现行《传染病防治法》第三十八条、《突发公共卫生事件应急条例》第二十五条、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》第三十二条等，都有非常明确的几乎一致的规定“传染病暴发、流行时，国务院卫生行政部门负责向社会公布传染病疫情信息，（必要时，）并可以授权省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门向社会公布本行政区域的传染病疫情信息”。
当下无疑是传染病暴发的时候，疫情信息只有卫生部门有权发布，1月27日，武汉市长周先旺接受央视采访时，提及“作为地方政府，我获得信息、授权之后才能披露，这一点在当时很多不理解”，说的就是这几条法律，地方政府获得信息，必须向上级报告，能不能向公众报告，则需要上级部门的授权。
当卫生部门授权省级政府发布疫情时，地方如何发布这些数据？这个流程，我们可以从1月22日全国卫生部门下发的《新型冠状病毒感染的肺炎病例监测方案（第二版）》中看到，确诊病例首先要是疑似病例，疑似病例有一系列的定义，也需要逐级上报审核确认才可以定为“疑似病例”。
确诊病例的确认分为两类：首例和后续病例。首例的确认程序是，各省发现符合确诊定义的疑似病例，需要送到中国疾控中心或卫生部门指定的机构复核，再由疫情处置小组评估后，才能确认。据武汉市的表述，在1月18日之前，首例之后的确诊病例，也需要全国疾控部门的确认。1月18日以后，首例之后的确诊数据才由各省自行处理，正因为让各省自行处理，武汉的确诊病例才出现了剧增，18日当天就增长了近一倍。
1月27日，卫生部门发布第四版的监测方案，病例的确诊权限从省疾控中心进一步下放到地级市具有核酸检测能力的医疗机构。确诊权限的下放导致确诊病例激增，27号以前，全国每日确诊数例不足1000例，27日以后，一下子翻倍，跳升到平均每天1500例以上。
简单说，中国现有的传染病例数据确认和公布程序是高度垂直的，尽管基层直面病例，但怎么确诊、能否确诊、能否公开，他们都无权参与。上级的卫生部门和疾控中心通过控制检测用的试剂盒、拥有最终确认审核权限、拥有向公众发布的权限，使得更了解情况的基层，既无权确诊，尽管有一些疑似病例的影像学诊断已经很明显可以定性为确诊病例，但没有试剂盒和上级的审核确认，依然不能确诊；也无权向公众发布数据，只能上报数据，由上级政府统一向公众发布。
由此我们可以看到，疫情统一发布和垂直的信息发布管理体制要为疫情的扩大负很大的责任：如果一开始医院和区县或地市政府就可以直接向公众披露疑似病例，可能会有地方漏报、瞒报，也可能会有地方夸大数据，但地区之间有竞争，最终会很快的倒逼漏报、瞒报的地区认真对待。
此前网络上一些意见认为，确诊病例必须交由疾控来最终确认，有多个原因，如检测过程有安全要求，如负压环境之类的，一般的医院没有这个能力。显然这些都不是恰当的理由，否则就无法解释，为什么现在可以下放到地市级自行确诊。
逐级上报的好处不多，但坏处是显著的，三级确认审核和由上级政府向公众发布信息的流程，耗费时间多且不谈，环节太多，总会存在一些环节上的信息漏损，任何一级出问题，出于各种原因瞒报、漏报，都会影响其主管区域的信息质量。
中国疾控中心的曾光29日接受《环球时报》采访时提及，地方官员在报告数据时“要考虑政治视角，考虑维稳的问题……要考虑春节老百姓的天伦之乐，满意不满意的问题”，正是地方政府的这种多目标工作机制，贻误了决策的时机。
将信息的最终确认和向公众发布的权限置于全国卫生部门和疾控中心，意味着其无论出现主观还是客观延误，都会影响整个国家的信息质量。从信息发布的全面性和质量来看，中央卫生部门只是简单的将地方上报信息汇总，没有其它附加分析、可视化的增值，内容不如媒体和互联网医疗平台的汇总工作。
垂直式、集中化管理的高昂成本
确诊程序只是表面内容，全国卫生和疾控部门还直接决定了确诊和疑似的标准。1月20日，钟南山院士公开指出，新冠肺炎可以人传人，这意味着没有武汉经历史（去过武汉或接触过与武汉有关的人），也可能感染新冠肺炎。
但1月22日，卫生部门下发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》中，流行病学史的定义，仍然只有三条：去过或在武汉居住、接触过来自武汉的患者、有聚集性发病。一直到了27日发布的第四版方案，才补了一条“与新型冠状病毒感染者有流行病学关联”。这时新冠疫情的传染性表述也不是最初的“有限人传人”，而是“人传人”，发现了不少三代和四代的病例。
确诊程序和标准制定的高度垂直，在不确定性较大、新发的疫情面前，少许错误即可造成全国性的大面积错误。对比几版新冠肺炎的诊疗或监测方式，我们看到，早先确诊的标准相对严格、程序复杂，确诊病例相对较少。严格不一定是坏事，但面对新生疫情，全球专家对其了解都不够充分，确诊标准严格，意味着漏掉感染患者的可能性变大，如果只是一两个医院、一两个地区这么做，也只是局部风险，全局还是可控的，并且可以通过区域间互相学习、调整，迅速纠正错误。正是因为疑似、确诊的标准是全国统一规定的，最高层级的判断稍有偏差，就会造成全局失控。2003年，中国疾控中心也曾犯过此类错误，其工作人员最初主张SARS的病原体为“衣原体”，误导了各个主体，对疫情的处置有相对负面的影响。
正是因为中国现有体制对疫情的各类管理是纵向管理（垂直、集中），横向的医院之间缺乏相同症状病人的数据对比，信息管理规范中提及的传染病报告卡只纵向上传，并没有横向信息共享（各自对公众公开，横向即可以直接共享信息），对于对其他医院的提示和预警只能靠上级部门的协调，上级的协调能力直接影响全局的疫情防控。
这个特征，到现在为止仍然适用，尽管确诊的权限下放到地市级政府，但确诊的标准依然由全国卫生部门决定，给出的确认条件都是列举式，医院和下级可以做的自选动作有限。
必须要指出的是，由医院和基层自行向公众报告病例，并在疑似和确诊的认定上有一定的主动权，会有一定的问题，例如认定标准不统一，夸大或瞒报同时存在等，但更多的信息在横向上有了学习和竞争的空间，考虑到医院医生是一个高度专业的群体，他们凭借自己的声誉和医技取信于患者，滥用自主权的可能性不会太高，自我约束的动力很强。即使有少数微观主体乱为，但很快就会被打脸，不会成为主流，其乱作为的危害明显弱于垂直统一管理。
这即是本文讨论的重点，防治、公布疫情的主体是医院和基层政府（尤其是高等级的专业医院），疫情的各项事情，包括疑似、确诊病例的认定标准、对外公布，医院、医生联合体可以有一定的协调，结合专业共同体的意见，给出疑似和确诊的指导性意见，适时调整标准，但病例确认、信息发布的责任主体依然是医院，而不是上级政府。
我们从这次疫情已经看到垂直式、集中化的疫情管理体制的高昂成本，可喜的现象是，在疫情指挥处置的过程中，确诊、发布的权限不断的下放，以适应局势。希望未来的疫情防治过程中，相关主管机关能对医院、基层充分放权，尊重医院和基层的主体性，让医院等微观主体充分发挥主动性。上级部门更多的责任是汇总、分析本区域的相关信息，为辖区内机构提供支持和协调各类差异。未来，国家应该总结得失，适时修改法律法规，调整相关信息发布、确诊流程。
信息孤岛、各自为政
一般理解，虽然集中、垂直管理有缺陷，但上级更容易掌握全局，否则医院、基层各自为战，病例数据不能及时汇总，会拖延研究的进度，进而影响决策。事实并非如此。
今年1月29日，医学领域的重要期刊《新英格兰医学杂志》刊发《新型冠状病毒感染肺炎在中国武汉的初期传播动力学》，作者包括中国疾控中心、武汉疾控中心等机构。文章采用了截至1月22日之前武汉确诊的425个案例的详细资料，研究发现，“在2020年1月1日前发病的病例中，大部分（55%）与华南海鲜批发市场相关，而在此后发病的病例中，仅8.6%与华南海鲜批发市场相关。有证据表明，自2019年12月中旬以来，密切接触者之间已发生人际传播”。
但武汉卫生系统官方的表述与此不同。据媒体梳理，1月5日的口径是“初步调查表明，未发现明确的人传人证据”。1月16日的口径是“现有的调查结果表明，尚未发现明确的人传人证据，不能排除有限人传人的可能，但持续人传人的风险较低”。直到1月20日钟南山表态，“现在可以说，（武汉新型冠状病毒肺炎）肯定有人传人现象”。
当然，我们仍然可以按常规理解，人传人的行为是发生在1月初，但研究得出结论可能是20号以后的事情，这也说的通。但是这篇论文列示的图表显示，1月1日至11日期间，武汉有7名医务人员感染。1月12日至22日期间，有8名医务人员感染。但1月5日、11日、12日，武汉的通报都表示，未发现医务人员感染（或未通报）。
也就是说，垂直的管理体系，收集来的数据，并没有有效的用于决策。这些数据被收集起来以后，没有更广泛的使用，只被有限的研究人员研究。圈子之外的研究人员无法接触到数据，只能通过极为粗糙的办法评估疫情的轻重。
1月17日，英国的帝国理工学院MRC全球传染病分析中心首度发表报告称，用非常有限的数据估算出，截至1月12日，估计武汉市共有1723例2019-nCoV病例出现中等严重症状。这个数据是当时武汉确诊病例的近30倍。22日，该机构更新报告，推测截至1月18日，武汉市表现出症状的潜在病例总数为4000例（95%的置信区间为1000-9700例），这时武汉的数字出现了一个跳增，但也只有198例。
退回到1月初，如果各地可以自主向公众报告疑似与确诊病例、如果中国疾控中心可以把陆续获得的病例直接公布于众，各研究人员能够充分接触到各类数据，研究人员肯定会更早地就相关问题达成共识。即使数据之间可能会有冲突，这恰恰给了研究人员发挥的空间，推测各地区披露数量的准确程度。
香港大学的管轶教授曾在2003年SARS爆发期间，率先分离鉴定出SARS冠状病毒并证明果子狸等市场野生动物是SARS的直接来源，他在1月21日至22日和团队来到武汉，希望可以帮助找到动物源和对防疫工作的合作，但他自己表示，吃了不少闭门羹，愿意合作的科研机构并不多。
垂直和集中管理本意是用来解决疫情处理中的“信息孤岛、各自为政”困境，但并没有发挥出此种效果，反而因为各种延误，放大了全局承担的成本。这应该让我们再次警惕现有体系的缺陷。这回到了本文要讨论的主题，我们应当对疫情处置中的微观主体充分授权，让他们成为信息发布的主体，上级机构要掌握全局，但不应当是汇总再发布，而是监督辖区各地的信息发布质量，再进行汇总，只有推进数据、信息对公众的公开透明，才能有效约束下级政府乱作为的冲动。这方面，财政系统的一些做法可能更值得借鉴，包括推动各级政府和部门公开预算、债务信息，而不仅仅是要求下级上报数据。
作者聂日明为上海金融与法律研究院研究员，朱恒鹏为中国社会科学院经济研究所研究员
刊于财新网 | 2020-01-31
