做对激励，让市场把药价降下来

近日，经国务院同意，国家发改委会同国家卫生计生委、人社部等部门发出通知，决定自2015年6月1日起取消绝大部分药品政府定价，同步完善药品采购机制，强化医保控费作用，建立以市场为主导的药品价格形成机制。

为什么要取消药品政府定价？通知指出是为了“建立以市场为主导的药品价格形成机制，最大限度减少政府对药品价格的直接干预”。为何在此之前药品要由政府定价？一个理由是说药品事关公众健康，而药品行业又属于典型的信息不对称，如果任由企业定价，就会侵害公众健康权。

那么，之前药品是如何定价的呢？从《药品管理法》的规定来看，是根据“社会平均成本、市场供求状况和社会承受能力”来进行制定，换句话说，药品价格实际上是成本加成，即根据社会平均成本，再结合供求关系和社会承受能力。从经验来看，任何一个依赖成本加成的行业，最终的结果都并没有控制住成本，反而是不断促使成本增加。为什么以控制成本为目的的定价模式会推高成本？最重要的一个原因是，政府部门无法知悉药品生产的真实成本，必须依赖于各个制药厂商、流通环节和终端医疗机构，尽管《药品管理法》规定“药品生产企业应当依法向政府价格主管部门如实提供药品的生产经营成本，不得拒报、虚报、瞒报”，但对医药产业的任何一个链条而言，它们都有激励做多成本——因为价格是依据成本而定的，于是药品价格的“虚高”也就不足为奇。也正是如此，国家发改委此前多次下发有关药品价格管理的通知，要求各级政府主管部门明察药品生产企业所提供的成本明细。

但即便如此，政府主导的药品价格并未发挥出预想中的优势，相反还导致了诸多问题。首先，药品价格并未降低。由政府主导药品定价的初衷本来是为了遏制药价的不合理上涨，在初期也发挥了不小的作用，可随着近年来医改的推进与市场形势的变化，能起到的作用越来越有限。据统计，国家发改委近年来对药品实施了30多次降价，可结果并不尽如人意，一方面药价虚高问题没有解决，媒体上经常出现药品出厂价和零售价之间相差十倍甚至数十倍的报道；另一方面廉价药却出现短缺甚至退出市场，比如治疗麻风病的药“氨苯砜”，原因就在于发改委定价太低，使得药厂没有激励去生产廉价药，而医院也不愿意采购这种药品。

其次，政府主导的药品定价，使得相关政府部门有了寻租空间，甚至成为腐败的温床。自去年以来，国家发改委价格司已至少有5位工作人员因为利用职权受贿犯罪而被起诉和判刑。他们之所以前赴后继走上犯罪的道路，很重要一个原因是近年来新医改不断推进，基本药物目录等政策更扩大了药品定价权，还有进医保、进基本药物、具体药品升降价等方面，使得这些人事情更多、权力更大。当然，因为药品价格管制而获得好处的并不只是发改委价格司，同时还存在诸多环节之中。

此次国家有关部委决定自2015年6月1日起取消绝大部分药品政府定价，药品实际交易价格主要由市场竞争形成，这是正视药品政府定价种种弊端之后做出的釜底抽薪之计，称之为壮士扼腕也毫不为过，因为这涉及到太多的部门利益。那么，政府取消定价之后，如何确保药品价格能够回归正常？

药品之所以特殊，最主要的一个原因就是使用者并不是最终的决定者，这是和其他普通商品的不同之处：患者对于处方药并没有决定权，而是取决于医生。同时要考虑到的是，在现实过程中，除了自费用药之外，绝大多数患者并不是药品成本的最终承受者，而是各级医保部门和保险公司为医药费用埋单。在这种背景下，很多患者对药品价格不敏感，医生有多开处方的冲动，而各厂家也有提高零售价的激励。

如何让市场在药品生产和零售环节中起作用？关键是做对激励，让市场在医疗资源配置中发挥决定性作用。在医保模式下，各级医保部门是医疗成本的最终负担者，尽管以往不少地方政府采取了总量控制的方式以降低医保支付的成本，但这种做法无法降低单个患者的诊疗成本，更无法解决没有医保的患者的成本。归根结底，信息不对称是以上问题的症结。如何降低信息不对称？可行的办法是政府依据第三方来调研每种疾病的诊疗成本，而不是单个药品的价格。

谁是合适的第三方？在笔者看来，第三方保险机构是一个可能选项。保险公司可通过市场调研得出每个病种可能的治疗费用，在保费一定的约束下，诊疗费用越高则意味着保险公司的收入越低，这样保险公司就会有激励来控制该项费用，给患者的治疗费用作一个明确预期，同时在诊疗过程中和医院进行沟通而减少不必要的支出。由于其手中有大量患者资源可作谈判筹码，医院可能会和保险公司就某项疾病的诊疗费用讨论出公允价格，尽可能地避免过度诊疗现象。

当诊疗费用被确定后，医院就没有必要使用那些价格很高但疗效普通的药品；而制药公司也不会就每个药品订出过于离谱的价格，很明显，一旦价格过高可能就会被踢出这个市场，因此它也会有激励去控制成本，而不是像以往那样做多成本。

我们相信，只要能够把激励做对，那么医疗市场的竞争将会导致价格下降，而不是像以往那样越来越高--其他行业发生过的技术进步导致价格下降的现实也将会在医疗这个行业涌现。

刊于《南方都市报》 | 2015-5-12